Relatório Médico para o INSS: Um Guia Completo: Exemplo De Relatório Sobre A Saude De Paciente Para Inss
Exemplo De Relatório Sobre A Saude De Paciente Para Inss – Um relatório médico para o INSS serve como prova documental para apoiar um pedido de benefício por incapacidade. É crucial que ele seja claro, objetivo e conciso, fornecendo informações relevantes e suficientes para que o INSS avalie corretamente a condição do paciente e sua capacidade de trabalho. A falta de clareza pode levar a atrasos no processo ou até mesmo à negação do benefício, então, foco total na comunicação eficiente!
Elementos Essenciais do Relatório Médico
Um relatório médico eficaz para o INSS deve incluir informações detalhadas sobre o paciente, seu histórico médico, diagnóstico, avaliação médica, prognóstico, capacidade laborativa e documentação complementar. A total transparência é chave para um processo suave.
Dados do Paciente e Histórico Médico, Exemplo De Relatório Sobre A Saude De Paciente Para Inss
Segue abaixo os dados do paciente e um resumo conciso do seu histórico médico, que são totalmente relevantes para o pedido do benefício. É importante lembrar que a informação precisa ser precisa e atualizada, para que o INSS tenha uma visão completa da situação.
| Nome Completo | Data de Nascimento | Número do INSS | Número do Prontuário Médico |
|---|---|---|---|
| Maria Eduarda Silva | 15/03/1985 | 123.456.789-00 | 987654321 |
Maria Eduarda apresenta histórico de lombalgia crônica diagnosticada há 5 anos, com piora progressiva nos últimos 2 anos. Teve duas internações: uma em 2021 devido a uma crise aguda de dor e outra em 2022 para tratamento fisioterápico intensivo. Atualmente, relata dor intensa e incapacidade para realizar atividades laborais.
Medicamentos em uso:
- Dipirona 500mg, 1 comprimido a cada 6 horas, para dor.
- Paracetamol 750mg, 1 comprimido a cada 8 horas, para dor.
- Miorrelaxante, conforme prescrição médica.
Diagnóstico e Avaliação Médica
O diagnóstico principal é lombalgia crônica (M54.5 – CID-10). A paciente apresenta limitação significativa na mobilidade da coluna lombar, com dificuldade para se levantar, sentar, caminhar por longos períodos e levantar objetos pesados. Estima-se que ela tenha redução de 70% da capacidade de realizar tarefas que exigem esforço físico. Comparando com sua condição pré-mórbida, observa-se uma piora substancial na qualidade de vida e capacidade funcional.
Prognóstico e Capacidade Laborativa
O prognóstico é de melhora parcial com tratamento contínuo, mas a recuperação completa é improvável. A capacidade residual para o trabalho é significativamente comprometida. A tabela abaixo detalha as atividades e a capacidade da paciente.
| Atividade | Capacidade (Sim/Não/Parcial) | Justificativa | Restrições |
|---|---|---|---|
| Levantar objetos pesados | Não | Dor intensa na região lombar | Evitar esforço físico intenso |
| Ficar em pé por longos períodos | Não | Dor e rigidez na coluna | Sentar a cada 30 minutos |
| Trabalhar sentada | Parcial | Dor lombar moderada com pausas frequentes | Pausas de 10 minutos a cada hora |
| Conduzir veículo | Sim | Sem limitações nesse aspecto | Nenhuma |
Documentação Complementar
Exames complementares relevantes incluem radiografia da coluna lombar, que mostra sinais de degeneração discal e espondilose. Não há necessidade de exames adicionais no momento. O prontuário médico completo está disponível para consulta.
Recomendações
Recomenda-se tratamento multidisciplinar, incluindo fisioterapia, acompanhamento médico regular e uso contínuo da medicação prescrita. Adaptações no ambiente de trabalho, como cadeira ergonômica e pausas frequentes, são essenciais. A paciente pode necessitar de auxílio de terceiros para algumas atividades da vida diária, como carregar objetos pesados ou realizar tarefas domésticas extenuantes.
Ilustrações
A radiografia da coluna lombar mostra redução do espaço discal entre L4-L5 e L5-S1, com osteófitos marginais e esclerose óssea. A lesão é localizada na região lombossacra, com aproximadamente 1 cm de diâmetro. As características da lesão sugerem degeneração discal e espondilose, consistentes com a lombalgia crônica da paciente. As implicações clínicas incluem dor, limitação da mobilidade e comprometimento da capacidade funcional.
Um gráfico da evolução da dor (escala visual analógica – EVA) mostra uma tendência de aumento da dor nos últimos dois anos, com picos durante as crises agudas. Os valores de EVA variaram de 2 (dor leve) a 8 (dor intensa) nos últimos 24 meses, indicando uma piora progressiva da condição da paciente, reforçando a necessidade de acompanhamento médico e tratamento contínuo.
Quais informações devem ser evitadas em um relatório para o INSS?
Informações subjetivas, opiniões pessoais e diagnósticos não confirmados por exames devem ser evitados. O relatório deve ser objetivo e baseado em evidências clínicas.
Quanto tempo o INSS leva para analisar um relatório médico?
O tempo de análise varia, mas geralmente leva algumas semanas. A complexidade do caso e a demanda do INSS influenciam o prazo.
Posso usar um modelo de relatório encontrado na internet?
Sim, mas adapte-o às especificidades do seu caso. É fundamental que o relatório reflita a situação clínica individual do paciente.